肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤,恶性肿瘤又分为原发性和继发性。肿瘤患者的出院诊断常常是多个,要选择其入院目的及主要治疗的疾病为主要诊断编码。
疾病
直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌,是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低,容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔,解剖关系复杂,手术不易彻底,术后复发率高。我国直肠癌发病年龄中位数在45岁左右。青年人发病率有升高的趋势。
诊断:
一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕,不要轻率地诊断为“痢疾”、“内痔”等,必须进一步检查以排除癌肿的可能性。对直肠癌的早期诊断,必须重视直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用。通过镜检可获得病理诊断。
疾病编码(国家临床版2.0):
C19.x00直肠乙状结肠连接处恶性肿瘤
C19.x00x直肠乙状结肠连接部恶性肿瘤
C19.x01结肠和直肠恶性肿瘤
C20.x00直肠恶性肿瘤
C20.x00x直肠多处恶性肿瘤
C20.x01直肠壶腹部恶性肿瘤
手术
直肠癌根治术
直肠癌根治术的手术一般包括:肿瘤原发灶的切除、淋巴结清扫以及直肠系膜全切除术(TME)等。其中,主要手术编码为48.4-48.6。在ICD-9-CM-3中,1个主要手术编码无法完整地体现手术的过程,所以需要使用必要的附加手术编码。
主要手术编码(48.4-48.6)
⑴直肠拖出切除术(48.4),此类目指的是直肠拖出后再进行体外切除或直肠体内切除再拖出。
⑵腹会阴直肠切除术(48.5),此类目指的是手术入路经腹和会阴的直肠切除。
⑶直肠其他切除术(48.6),此类目是残余类目,如果不符合48.4和48.5的术式皆应归类于48.6此类目中。
附加手术的编码
肠系膜切除
以肠系膜切除术为主导词进行查询,编码是54.4。
对于高位直肠癌,肠系膜切除至肿瘤下方5cm以上,即部分肠系膜切除,对于中低位直肠癌,一般肠系膜要切除至肛提肌水平,即全直肠系膜切除(TME)。
淋巴结清扫
以切除术为主导词进行查询,编码是40.59。
淋巴结清扫一般是对肠周的淋巴结进行清扫,部分手术也会清扫远处淋巴结(若影像学提示有腹主动脉旁淋巴结或侧方淋巴结肿大且怀疑转移,才可进行远处的淋巴结清扫)。
肠吻合
为恢复肠段的连续性,手术常规进行吻合,吻合方式一般都是端端吻合,尤其是单吻合器的端端吻合,证实了端端吻合的简洁效率,排便功能的一致性。在编码角度的端端吻合可以省略编码。肠吻合容易出现多编,编码的时候应引起重视。
部分手术会做J型储袋吻合,这样的吻合方式是需要编码的,但此类吻合现在临床已少用。
肠造口
为预防吻合口瘘的发生,部分手术会进行预防性造口,目前用的最多的是回肠造口。因为回肠造口相比结肠造口更能减少造口术后并发症,且回肠造口的还纳在还纳时限、还纳手术时间、术后首次排气排便时间等方面更优于结肠造口的还纳。所以在临床预防性造口比较多见的是回肠造口。
以“回肠造口术”为主导词进行查询,
n回肠造口术
n-暂时性46.21
n-襻式46.01
其中Miles术、Hartmann术是结肠造口,根据类目表48.5和48.62的提示可省略编码。
引流
以引流为主导词进行查询,编码是54.19。
在手术结束后一般会放置引流管进行引流,部位可在腹腔、盆腔、骶前等。
以上手术是常规直肠癌根治术的附加手术,实际的附加手术编码还需根据手术记录的描述进行编码,尽量避免漏编、多编的情况。
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