主动脉窦瘤

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主动脉夹层破裂,一个瞬间夺走生命的疾病 [复制链接]

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郑华国 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/791/

首先为题目的吓人道歉,但其确确实实是非常严重的!曾经一个病人在我的面前发生了主动脉夹层破裂,医院内,但我们却无能为力!

下面,我们一起来看一看什么是主动脉夹层:

主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂,血液进入主动脉中层形成壁间假腔,并与主动脉真腔相交通,称为主动脉夹层。由于主动脉壁的正常结构遭到破坏,过高的血压之下,极其容易导致破裂,引起大出血死亡。

这就比如是一个过度充气的自行车胎,局部已经出现了一个“大包”,此时稍加一点点压力或者有任何风吹草动都会引起车胎爆炸破裂。虽然主动脉破裂并不会有爆炸那样的效果,但是会导致心脏输送到全身的血压瞬间降低为“零”,各组织器官瞬间失去血液供应。其结局只有一个——死亡!

本病早期识别、早期干预是防止猝死的重要手段。

主动脉夹层致病因素:高血压病史(约80%患者)、性别(男性居多)、结缔组织病(马凡氏综合征)及先天性心脏病等。

其临床表现包括疼痛、高血压、心血管症状及脏器和肢体缺血表现。但由于本病发展较快,胸骨后撕裂样疼痛应是本病特征性的表现。一旦发生即刻就医,刻不容缓!

因该病异常凶险,病人发病后的任何时间段均处于极度危险之中。为提升救治率,麻醉医生在手术前要充分掌握以下内容:

1.主动脉夹层发病过程、急性/亚急性、累及范围及分型;

2.血压状况、高血压的控制程度;

3.重要脏器受累程度,尤其是心、脑、肾、肺、胃肠道及血液系统等器官的受损程度;

4.患者是否存在充血性心衰、心肌梗死病史、高龄等基础疾病。

围术期高血压的控制既要兼顾心、脑、肾等重要生命器官的充分灌注,又要降低外周阻力、控制心率,通常泵注血管扩张剂+β受体拮抗剂(伴有主动脉瓣反流患者慎用);β受体阻滞剂者禁忌,可应用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心率,如地尔硫卓。另外,镇静与镇痛,吗啡十分必要,减少一切可导致血压变化的不良刺激!

下段的主动脉夹层可能累及肾血管!这方面要在术前充分诊断及讨论处理办法。

充分备血也是本病救治过程中必要的,询证医学证据表明:血制品准备不足是早期患者麻醉手术死亡的重要原因。

麻醉诱导和维持并无十分特殊,重点是维持稳定的血流动力学状态!

体外循环期间的麻醉管理应做到:

1.体外循环开始后,虽已不需要肺换气,但间断膨肺可减少肺部并发症;

2.镇痛、镇静及肌肉松弛药物需继续维持使用;

3.CPB期间建议监测rScO2:停循环后若患者单侧(左侧)rScO2明显降低,首先调整脑灌注流量、压力、氧气浓度,5min后脑氧仍不能改善者,迅速行左颈总动脉插管,采用单泵双管技术行双侧顺行脑灌注,灌注流量控制在10mL/(m2·min)(mL/min左右);

4.完成近端主干吻合后,准备心脏复跳。心脏复跳前调整体位,配合充分排气。若心脏未自动复跳,心内除颤20J起。对于心肌肥厚难以复苏的情况,可静推艾司洛尔1~2mg/kg,无效时可重复给药;

5.开放主动脉后,充分吸痰膨肺后尽早恢复机械通气。心脏复跳后可依据心脏功能状况给予血管活性药。当心律恢复正常,心肌收缩有力时,适度地控制静脉引流,让心脏适当充盈,使动脉波形由平流灌注向搏动灌注的方向过度;

6.待呼吸、循环状态稳定,鼻咽温达37℃,直肠温度大于36℃、Hbg/L时,考虑减流量停机。

体外循环后要做到:

1.保证组织器官灌、注

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