主动脉窦瘤

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TUhjnbcbe - 2022/5/19 21:31:00

(接上篇)

患者出院后牢记我们的医嘱,1个月时复查主动脉CTA显示支架位置、形态良好,远心端似可见少许内漏。家属考虑到患者身体仍然虚弱,决定暂缓手术。术后3个月左右时突然联系我,说是剧烈腹痛,当时我的第一反应可能是内漏导致的动脉瘤破裂,又得需要急诊手术。完善主动脉CTA后看到动脉瘤没有破裂,动脉瘤较第一次手术前缩小了1cm左右,支架远端可以看到明显的内漏。入院后给予对症处理,腹痛缓解。因不需要急诊手术就给了我们足够的时间准备第二次手术。

结合第一次手术及这次的CTA,考虑内漏来源有2个可能:支架远心端内漏、支架上开的右肾动脉窗漏。无论什么原因导致的内漏,都需要手术解决。解决内漏方案需要向远心端增加锚定区,右侧肾动脉及左侧肾动脉开窗置入分支支架保证血供,但是肠系膜上动脉内支架突出到腹主动脉内约1cm,给我们出了个大难题。

为重建肠系膜上动脉想了几个方案:1.肠系膜上动脉从上或下放置“平行”支架保证血供,双侧肾动脉位置体外开窗置入支架保证血供;2.肠系膜上动脉亦开窗,从主动脉支架内经窗选到肠系膜上动脉内。腔内治疗的难点是如何进入到肠系膜上动脉支架内重建肠系膜上动脉。3.开腹逆行穿刺肠系膜上动脉置入“平行”支架保证肠系膜上动脉的血供,这个作为腔内治疗不能进入肠系膜上动脉的备用手段;4.去分支技术,开腹先重建肠系膜上动脉、双侧肾动脉,然后覆膜支架覆盖掉分支血管,效果应该比较确切,缺点是创伤大,手术时间长。与家属沟通后决定行腔内治疗,最终决定的方案为“倒烟囱”技术重建肠系膜上动脉,双侧肾动脉开窗重建肾动脉。

一切准备妥当后手术如期进行,手术医生分两组,一组进行支架开窗,一组先选择肠系膜上动脉。因肠系膜上动脉支架突出管腔,导丝钻进去还是比较困难的,不过侥幸的是导丝顺利进入支架内。右侧股动脉入路进入长鞘到升主动脉,将双侧肱动脉入路导丝经右侧股动脉拉出,左侧股动脉入路引入椎动脉导管至支架下端用来造影及后期的栓塞备用。开窗支架选择的是COOK24-24*mm覆膜支架,于双侧肾动脉窗口各预留1根导丝,主动脉覆膜支架采用“束径”技术以备调整位置。支架到位后部分释放支架,然后选择双侧肾动脉,各置入GOREViabahn7*25mm支架,同时左侧股动脉入路向肠系膜上动脉置入GOREViabahn7*mm支架(倒烟囱),依次释放主动脉支架、双侧肾动脉支架、肠系膜上动脉支架。因大支架与第一次手术的支架口径不匹配,于支架上端加一个COOK32-32*mm覆膜支架进行衔接。造影可见少许内漏,用弹簧圈进行栓塞,造影见内漏明显减小。整个手术过程顺利,手术时间4个小时。

出院前复查主动脉CTA显示有少许内漏,分支支架血流通畅。术后1月复查主动脉CTA显示无明显内漏,分支支架血流通畅,遗憾的是右肾动脉支架进入腹主动脉支架略短,并且可能因为大支架开窗钢丝挤压导致右肾动脉支架有狭窄。患者术后出现高血压,考虑与右肾动脉支架狭窄有关,目前使用降压药物血压控制良好,暂继续观察病情变化,也可以考虑右肾动脉内再置入1枚支架进行支撑(第三次手术)。

总结:1.COOK支架近端无裸冠,近心端缝隙非常小,导丝导管选进去比较困难,建议预置导丝节省时间;2.因双侧肾动脉各预置一根导丝,为保证2根导丝和输送大支架导丝都在肠系膜上动脉支架的同侧,我们选用了长鞘,大大缩短了手术时间。如果术前没有考虑到这个问题,术中可能会在这一步浪费很多时间;3.使用平行支架重建分支血管,往往容易出现内漏,小的内漏一般会慢慢闭塞,预置导管以备弹簧圈栓塞是很有必要的;4.术后血压高可能与右侧肾动脉支架有关,需要严密监测,必要时查肾脏ECT来判断右肾的功能,如有肾功能损伤考虑行支架置入;5.这个病人的成功救治得益于血管外科整个团队的努力,是群策群力的结果。

术后3月主动脉CTA,可见明显内漏

第二次手术过程

术后复查主动脉CTA

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